Elevance Health Inc. (NYSE: ELV ) a poursuivi le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS) et les Centres d’assistance médicale et d’assurance-maladie (CMS), alléguant que les agences avaient appliqué illégalement des normes différentes pour les assurances Medicare Advantage lors du calcul des notes Star de 2026.
L’assureur affirme que CMS a recalculé les notes d’un concurrent suite à un jugement mais a refusé d’appliquer le même traitement à Elevance, ce qui coûtera à la société 115 millions de dollars estimés dans les paiements de la prime de qualité 2027.
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Elevance remet en cause la décision de notation Star de CMS
Dans une plainte déposée la semaine dernière, Elevance soutient que CMS a violé un principe fondamental du droit administratif exigeant que des parties placées dans des situations similaires reçoivent le même traitement .
Le différend porte sur le programme de notation Star Medicare Advantage, qui attribue des notes aux contrats sur une échelle de cinq étoiles en utilisant des mesures de qualité, de conformité et de performance.
Ces notes influencent les décisions d’inscription des consommateurs et déterminent si les organisations Medicare Advantage sont éligibles aux paiements de la prime de qualité et à une meilleure rétention des rabais.
Selon la plainte, les incitations financières liées à la notation Star aident les assureurs à améliorer les prestations aux membres, à réduire les primes et à financer des initiatives d’amélioration de la qualité.
La société cite le jugement de la Cour Clover
Le procès d’Elevance fait référence à une récente décision de la Cour fédérale impliquant Clover Health Investments (NASDAQ: CLOV ), dans laquelle la Cour a jugé illégale la méthodologie de notation Star 2026 du CMS concernant 20 mesures.
La plainte rapporte que la Cour a déterminé que 10 mesures reposaient sur des sources de données non autorisées en vertu de la loi sur l’assurance-maladie, tandis que 10 autres auraient dû être adoptées par le biais d’un processus réglementaire de notification et de commentaires, ce qui n’a pas été le cas.
Elevance allègue que CMS a ensuite recalculé la note Star 2026 de Clover en excluant ces mesures, une démarche que Clover a divulguée dans un document déposé auprès de la SEC le 10 juin.
Elevance dit qu’on lui a refusé un traitement égal
La société soutient que ces mêmes 20 mesures ont également affecté ses propres notations Star de 2026. Si CMS avait appliqué la même méthodologie utilisée pour Clover, Elevance estime que ses paiements de la prime de qualité 2027 auraient augmenté d’environ 115 millions de dollars.
Au-delà de l’impact financier, la plainte soutient que la notation Star affecte directement les bénéficiaires de Medicare car CMS la publie via son outil My Plan Finder, influençant les décisions d’inscription et les positions concurrentielles des assureurs .
La société demande une réparation équivalente
Elevance soutient qu’il n’y a pas de distinction matérielle entre ses contrats et ceux de Clover qui justifierait un traitement différent. La société explique que CMS ne peut pas considérer la méthodologie comme illégale pour une organisation Medicare Advantage tout en la traitant comme valide pour d’autres .
Avant d’intenter une action en justice, Elevance a déclaré avoir demandé aux dirigeants du CMS de recalculer ses notations Star de 2026 en utilisant la même approche appliquée à Clover.
Après que CMS ait refusé cette demande, la société a intenté un procès visant à obtenir une ordonnance obligeant l’agence à recalculer ses notes en excluant les mêmes 20 mesures identifiées dans la décision Clover.
Activité du cours d’ELV : Les actions d’Elevance Health ont reculé de 0,96 % à 413,89 dollars au moment de la publication de l’article lundi. L’action se rapproche de son plus haut niveau sur 52 semaines de 427,19 dollars selon les données de Benzinga Pro .
Photo : Brian A Jackson sur Shutterstock.com
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